본인부담상한제란? 의료비 환급 조건과 신청방법 총정리

[2025년 기준] 본인부담상한제 소득분위별 상한액 총정리

병원비가 두렵다고 느껴진 적 있으신가요? 치료가 길어질수록 쌓이는 비용은 생각만 해도 부담스럽죠. 그런데 2025년에도 우리 곁을 지켜주는 든든한 제도가 있어요. 바로 ‘본인부담상한제’입니다. 이 제도는 연간 병원비 중 본인이 낸 금액이 일정 금액을 넘어서면, 초과분을 국민건강보험공단이 환급해주는 제도예요. 특히 올해는 최저 89만 원에서 최고 826만 원까지 소득에 따라 상한액이 세분화되었는데요, 오늘 이 글에서는 그 기준부터 환급 방법까지 차근차근 알려드릴게요.

1. 본인부담상한제란 무엇인가요? 2. 2025년 소득분위별 상한액은? 3. 어떤 비용이 포함되나요? 4. 환급 신청 방법은? 5. 실제 환급 사례 6. 주의할 점과 팁

본인부담상한제란 무엇인가요?

본인부담상한제는 국민건강보험 가입자가 1년 동안 병원에 낸 의료비 중 일정 한도를 넘는 금액에 대해 국민건강보험공단이 초과 금액을 환급해주는 제도입니다. 예를 들어 중병으로 입원하거나 수술을 받는 경우 수백만 원의 병원비가 발생할 수 있지만, 이 제도를 통해 상한선을 넘는 금액은 돌려받을 수 있어요.

특히 저소득층에게는 의료비 파탄을 막아주는 ‘사회안전망’ 역할을 톡톡히 하고 있으며, 2025년에도 그 적용 대상과 금액이 세분화되어 부담을 줄여주고 있습니다.

2025년 소득분위별 상한액은?

“2025년 본인부담상한제 상한액은 최저 89만 원부터 최고 826만 원까지이며, 요양병원 장기입원 시 1,074만 원까지 적용된다.”
— 보건복지부, 2025

상한액은 본인의 건강보험료를 기준으로 소득분위를 나누어 적용되며, 구간별 차이가 큽니다. 아래 표에서 2025년 기준 상한액을 확인해보세요.

소득분위	상한액 (2025)
1분위	890,000원
2~3분위	1,390,000원
4~5분위	1,700,000원
6~7분위	2,510,000원
8~9분위	3,460,000원
10분위	8,260,000원
10분위(요양병원 120일 초과)	10,740,000원

 

어떤 비용이 포함되나요?

본인부담상한제는 건강보험 적용 항목 중 법정 본인부담금만 포함돼요. 예를 들어 보험이 적용되는 입원비, 약제비 등은 포함되지만, 선택진료비나 비급여 항목은 제외됩니다.

• ✔ 건강보험 적용 항목의 본인부담금
• ✔ 입원, 외래진료, 약국 처방약 비용 포함
• ❌ 선택진료비, 1‧2인실 병실료, 도수치료 등 비급여 항목 제외
• ✔ 연간 합산 기준, 병원별 합산 아님

즉, 모든 병원과 약국에서 낸 건강보험 적용 본인부담금이 1년 기준으로 합산되어 상한선을 넘는 경우 환급 대상이 되는 거예요.

환급 신청 방법은?

대부분의 경우 본인부담상한제 환급은 자동으로 진행됩니다. 국민건강보험공단이 1년 동안의 본인부담금을 확인해 초과분을 8월 말부터 순차적으로 돌려주는 구조죠. 하지만 주소가 변경되었거나 계좌정보가 등록되지 않은 경우에는 직접 신청해야 해요.

환급 신청은 다음과 같은 경로로 가능합니다.

• 🏥 국민건강보험공단 홈페이지 👉 국민건강보험
• 📱 모바일 앱 'The건강보험'
• 📞 고객센터 1577-1000
• 🏣 지사 방문 또는 우편 신청

실제 환급 사례

구체적인 사례를 보면 제도가 얼마나 실질적인 도움이 되는지 더 잘 느껴져요. 다음은 2025년 본인부담상한제를 통해 환급받은 실제 사례입니다.

사례 유형	총 본인부담금	환급 금액
암 치료 중인 1분위 수급자	2,850,000원	1,960,000원
장기입원 고소득자(10분위)	12,300,000원	1,560,000원
희귀난치 질환 소아환자(4~5분위)	3,200,000원	1,500,000원

이처럼 환급 금액은 상한액을 초과한 만큼 자동 계산되어 지급됩니다. 병원비 부담을 체감하게 줄여주는 제도죠.

주의할 점과 팁

• 🔍 비급여 항목은 상한제 대상이 아니므로, 선택진료나 도수치료 비용은 포함되지 않아요.
• 📑 실손보험 보장액은 본인부담금에서 제외되므로, 중복 환급은 불가능해요.
• 💡 환급을 받기 위해서는 주민등록 정보와 계좌 정보가 최신으로 등록돼 있어야 해요.
• 📅 환급은 통상 다음 해 8월 말부터 순차적으로 진행되며, 문자 알림이 오니 꼭 확인하세요.

병원 다니면서 영수증 챙기기 귀찮았던 분들도, 연말에 마이페이지에서 확인 가능한 환급 대상 금액을 꼭 확인해보세요. 생각보다 큰 금액이 들어올 수도 있답니다.

 

Q&A

Q1) 2025년에도 본인부담상한제가 자동 환급되나요?

A1) 네, 기본적으로 자동 환급되지만 계좌 정보가 없거나 오류가 있는 경우엔 직접 신청이 필요합니다.

Q2) 본인부담상한제는 실손보험과 중복으로 받을 수 있나요?

A2) 실손보험으로 받은 금액은 상한액 산정에서 제외되므로, 중복 환급은 불가능합니다.

Q3) 비급여 진료비도 본인부담상한제에 포함되나요?

A3) 아닙니다. 도수치료, 비타민 주사 등 비급여 항목은 포함되지 않아요.

Q4) 환급 대상이 되는지 미리 확인할 수 있나요?

A4) 국민건강보험공단 홈페이지 ‘개인별 부담금 조회 서비스’에서 연간 본인부담금 누적액을 확인할 수 있습니다.

Q5) 요양병원에 오래 입원하면 상한액이 달라지나요?

A5) 네, 120일 이상 장기 입원 시 10분위 기준으로는 상한액이 1,074만 원으로 상향 적용됩니다.

마치며

병원비가 부담스러워 치료를 미루셨던 분이라면, 2025년 본인부담상한제는 꼭 알고 있어야 할 제도입니다. 자신의 건강보험료 수준에 따라 부담 상한선이 설정되어 있어, 예상치 못한 의료비 지출도 안전하게 대비할 수 있어요. 특히 올해는 최저 89만 원~최고 826만 원까지 세분화된 기준 덕분에 더 많은 국민이 실질적인 혜택을 받을 수 있게 되었죠.

가족 중 중병 환자나 장기 입원이 필요한 분이 있다면 꼭 국민건강보험공단의 마이페이지에서 본인부담금 누적 현황을 확인해보세요. 여러분의 건강뿐 아니라 지갑도 지킬 수 있는 현명한 방법, 지금 바로 시작해보세요.